【学术论文】新医疗机构评审摒弃路径依赖

2012.12.11

来源：《中国医院院长》2011年第12期    作者：刘庭芳

    新制度的本质是将医院评审工作定性为“第三方评价”，即从政府一元化到委托或授权经第三方实现一、二元化的链接、整合与联动评审。

1月12日，卫生部发布《医疗机构评审办法（修订稿）》（下称“《修订稿》”）征求意见稿，可以预见，新一轮医院评审工作即将全面启动。

新制度经济学的制度变迁理论认为，一项制度的形成、建立和变革有其深刻的历史背景和社会根源，制度的变迁也存在一定的路径依赖。医院评审制度同样概莫能外。

医院评审通常是指由医院之外的一个组织对医院进行评估，以判定医院满足质量与管理体系标准的符合程度。在此之前，我国的医院评审工作已经走过了22年历史，从其制度变迁的过程观之，大体可划分为三个阶段。

以医院分级管理为纲

全国范围内第一周期的医院评审，最早始于1989年l1月卫生部《关于实施医院分级管理的通知》（下称“《通知》”）的发布。以此为标志，我国医院分级管理与评审工作也正式启动。

启动医院分级管理，其目的主要是为了改善和加强医疗卫生工作的宏观管理，建立健全三级医疗预防保健体系，充分合理地利用卫生资源，提高医院科学管理水平和医疗卫生服务质量，更好地为保障人民健康服务。根据《通知》，第一周期的医院评审，主要依据三方面的标准和指标：医院基本条件(或最低标准)、医院分级标准和医院分等标准。

1994年2月，国务院又以第149号令发布了《医疗机构管理条例》（下称“《条例》”）。同年9月1日，《条例》正式实施。该《条例》第41条明确提出：“国家实行医疗机构评审制度。”这之后，医院评审作为国家对医院管理的一项制度，被正式纳入了法制轨道。

为梳理此阶段医院评审工作的具体运行成效，中华医院管理学会（中国医院协会前身）后来还成立了专门的医院评审课题研究组，通过系统地调查研究，形成了中立、客观的评估报告。

报告提到，第一周期的医院评审工作总体上看成绩斐然，既调动了当地政府和有关领导部门参与医院建设的积极性，强化了社会对医院建设、管理和行为的监督，又在“文革”后拨乱反正的基础上营造了中国医院标准化、规范化发展的软环境，推动了医院管理向科学化、现代化升级，“各医院为迎接医院评审，所做工作之多、人员调动范围之广、准备时间之长、自查自纠自管强度之大，是以往任何评比、检查所不能比拟的。”

当然，一些问题也渗杂其间。由于更多着眼于医院分级管理，此阶段的评审客观上也造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备，评审标准和方法缺乏规范化和科学性，政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等问题。

1995年，卫生部发布《医疗机构评审办法》（下称“《评审办法》”），同时废止1989年发布的《医院分级管理办法（试行草案）》。翌年，卫生部又接连下发了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》，针对第一周期医院评审中出现的若干问题再度提出了一系列规范化的要求。

转向多维度评价

    及至1998年，上述问题仍旧未能得到有效的改观。这年8月，卫生部

发出《关于医院评审工作的通知》，决定暂停启动第二周期的医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。当年年底，轰轰烈烈的全国大规模医院评审工作被正式暂停。

这之后，尽管政府主管部门没有再对医院评审提出导向性和系统性的政策要求，但卫生部医政司及其委托的中国医院管理学会针对第二周期医院评审思路、标准体系与可行性的研究却一直都在进行。

由于“国家实行医疗机构评审制度”已被写进《条例》，上升到国家行政法规层面，且《条例》在此期间内未作修改，第二周期医院评审工作就可以依照法规要求继续进行。所以，1998年至2007年，在大部分省、市、自治区暂停医院评审的背景下，少数省份的局部试点仍在继续。例如，2003年1月，北京市卫生局委托中国医院管理学会，对北京协和医院、北京大学第一医院、北京友谊医院、北京铁路总医院四家医院进行评审试点。其时，受医疗改革、市场竞争、卫生政策演变等因素的影响，我国医院的发展运营模式事实上已发生了较大改变。各医院普遍重视硬件建设，不断扩大规模，增加床位，购进现代大型医疗设备，但在医院管理和服务方面，与国外的差距却越来越大，特别是存在着相当普遍（甚至是相当严重）的医疗安全和质量的隐患，医院内部管理滑坡，过分关注经济收益，忽视了医院的社会效益。而卫生主管部门对医院监管又缺少强有力的手段，迫切需要制定一套“法制化、规范化、科学化、标准化”的评价指南，引导医院管理者树立正确的政绩观，加强内部管理。

在这一背景下，卫生部自2002年起广泛征求全国医院的意见，汲取医院等级评价中的经验教训，跟踪国际医院评价的新理念，经过几年的讨论和修改后，于2005年4月份推出了《医院管理评价指南(试行)》，全面启动了我国医院的第二周期评价。而相关的评价指标也由“规模、设备、技术项目”，转向了“社会效益、运行效率、经济运行状态”等多个维度的综合评价。

同年，卫生部和国家中医药管理局在全国开展“以患者为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年（下称“医院管理年”）活动。3年后，卫生部又发布了医院管理评价的正式标准——《医院管理评价指南（2008年版）》。该指南将医院评价划分为医院管理、医疗质量管理与持续改进、医院安全、医院服务、医院绩效五个维度。这不但有利于巩固、深化、提高全国“医院管理年”活动，而且有利于进一步推动我国医院管理走向法制化、规范化、科学化，对完善我国医院管理评价工作、推动医院管理长效机制建设具有重要意义。2009年卫生部发布《大型医院巡查工作方案（2009年版）》。

着眼制度创新

新制度经济学认为，在制度变迁过程中存在着一种重要现象——路径依赖，它是描述过去对现在和将来产生重大影响的一个专业术语。路径依赖类似于物理学中的惯性，它表明人们过去的选择决定了现在可能的选择，亦即一旦进入某一路径（无论是好的还是坏的）就可能对这种路径存在依赖。正如道格拉斯·诺思指出：“人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择。”

根据对制度变迁的路径依赖的定义，我们可以发现，我国部分省市开展的第二周期评审与卫生部主导的评审替代方案，对第一周期的评审方法存在严重的路径依赖，即第二周期的评审仍然没有摆脱第一周期的理念、方式、方法，至多是评审标准上有了一些变化。遗憾的是，第一周期的路径已经被证明是不合适的。制度变迁理论表明：制度的变迁可能沿着既定的正确路径，进入良好循环的轨道，迅速优化；也可能顺着原来的错误路径往下滑，直至被锁定在某种无效率的状态之下，一旦进入了锁定状态，要脱身就会变得十分困难。这也许正是我国医疗机构评审工作多年来徘徊不前的内在原因。

总结我国前两阶段医院评审工作走过的曲折历程，不难看出，医院评审是一项复杂的系统工程，也是一个渐进的、不断完善与深化的过程。它既需要与我国国情、各省省情结合起来，也需要与社会经济发展水平、社会进步与相关政策结合起来；既需要把政府评价、医院自评和第三方评价等方式结合起来，也需要大胆地借鉴国内外医院评价工作理论与实践经验。

正是基于这一思考，1月12日，卫生部发布的《修订稿》做了较大的调整与突破。与1995年的旧版《评审办法》相比，《修订稿》的核心要素主要体现于“三大创新、三项突破和三个强化”（见表）。这标志着我国新一轮医院评审、评价的决策高层已经坚定地走出了摆脱路径依赖的第一步。

链接

国外医院评审制度的变迁与设计

美国

    1917年，美国率先开展医院评价工作，成立了一个独立的、专门促进和发展医院质量的鉴定机构。1951年，美国外科学会联合内科学会、医学会、医院学会以及加拿大医学会成立美国医院联合评审委员会，发布医院评审手册。1988年，其更名为美国医疗机构联合评审委员会，将评审对象由医院扩大到各类医疗服务组织，从财务指标、运作指标和临床指标等方面综合评价。1992年起，美国医疗信息协会每年对美国3000多家医院，分为5种类（小型医院、中型医院、大型社区医院、一般教学医院和主要教学医院）进行评价，评出最佳前100家医院。

日本

    上世纪80年代中期，日本的医师会和厚生省成立医院质量评审研究会，开始讨论医疗质量评审问题，并出台医院自我评审体系。1995年7月正式成立日本医疗机构质量评审组织，1997年开始评价工作。评价以书面审查和访问审查相结合的方式进行。书面审查又包括医院现状调查和自我评价。即先使用5种调查表对医院现况评价，包括医院调查表、各部门科室调查表、诊治能力调查表、财务经营调查表和出院患者调查表，用于反映所评价医院基本功能;然后，在充分尊重医院自主权和肯定医院自我发展能力的基础上，由医院提出本院目前存在的问题及解决的对策。其目的是了解该医院对自身存在问题的认知程度。最后的评价是由专门评审调查者到被评审医院，根据评审标准(评分标准)，分析原始数据和自评结果，客观地进行评价。

《医疗机构评审办法（修订稿）》亮点、要义及创新价值