来源：《中国医院》2011年第5期    作者：刘庭芳

【摘要】论述了“围评价期”医院评价理论之内涵，并对其在海南的实践过程进行归纳与总结；对应用该理论前后的医院评价效果进行定量和定性评估，结果表明该理论模式的应用对于医院管理尤其是对医疗质量持续改进与保障病人安全均具有较明显的功效；在此基础上，对我国新一轮医院评审工作提出若干建议。

【关键词】医院评价 围评价期 医疗质量 医疗安全

    “围评价期”医院评价理论和实践模式的提出[1-3]，全面提升了海南省医院管理水平，促进了医疗安全与质量持续改进，优化了医疗服务，并为国内医院评审工作提供了有益借鉴[4-6]。经过海南近三年的实践，“围评价期”医院评价理论和实践得到了进一步的完善。笔者拟在对该理论模式进行较深入阐述的基础上，对实践过程进行系统跟踪，对实施该模式前后的医疗质量水平进行对比和分析，从实证角度对其科学性和有效性进行系统评估。

1.“围评价期”医院评价理论的系统模型

    “围评价期”医院评价理论是借鉴医学上的“围产期”和“围手术期”概念，以PDCA质量循环理论为基础，融合多重质量管理工具理论，包括质量标准化、质量指标系统、根本原因分析[7]（RCA）、全面质量管理（TQM）、质管圈(QCC)、结构-过程结果（SPO）绩效评价和质量教育等理论和工具，借鉴JCI医院评价和ISO质量认证体系，并在全面研究与借鉴第三方评价国际经验和趋势的基础上所提出的[8-9]。“围评价期”医院评价理论模型如表1所示：

    “围评价期”医院评价理论的核心理念是：医院评价应以构建“第三方”评价机制为基础，以实现医院评价专业化代替行政化为前提（渐进过渡），将“围评价期”医院评价理解为关联、耦合、动态、联动、持续循环的复杂系统工程，将医院评价过程分为评价前期、评价期和评价后期，强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，体现“全面质量管理”理念，着力构建医院管理长效机制[10]。“围评价期”医院评价理论模型由垂直的“七维度”与水平的“三经度”纵横相交而构成一矩阵模型。以下分别对“七维度”及“三经度”试做具体阐述。

1.1“围评价期”医院评价理论模型垂直“七维度”

1.1.1“围评价期医院评价维度：“围评价期”医院评价理论将医院评价过程分为评价前期、评价期和评价后期。

1.1.2质量改进过程维度：以戴明PDCA循环及全面质量管理为基石，在评价前期、评价期和评价后期分期突显各自的侧重点且三期之间环环扣紧又连续不断的移行上升、以引导和实现医院科学管理和医疗质量活动--PDCA达至软着陆。并在每一次PDCA大循环中实现中循环与小循环的同步与联动运行。

1.1.3评价层次维度：围评价期医院评价理论全面吸收Donabedian的医疗质量三层次理论和持续改进思想[11]，在评价指标设计上既关注结构质量、过程质量和结果质量的整体性，同时更突出其三维结构中过程质量为核心的导向功能。

1.1.4质量教育维度：围评价期医院评价理论将“质量教育理论”贯穿于整个医院评价过程[9]，即在评价前期、评价期和评价后期始终坚持“质量始于教育、终于教育”的思想。一方面设计医院质量管理培训教程，开办培训班，开展理论考试，推广质量管理工具，另一方面引导医院实施质量发展战略，培育质量文化，建立系统的质量教育体系和制度，并严格监督执行。

1.1.5管理“三力”维度：围评价期医院评价理论吸收管理三力论思想，认为医院评价的主要目的之一是要促进医院管理和质量建设能力的自我提升[12]，即在评价前期加强医院自身“能力”建设、而评价期就是保持对医院的适度“压力”以便在评价期后期为医院催化出不断持续改进的永“动力”。

1.1.6评价者维度：围评价期医院评价理论坚持“多维度评价”理念，在评价前期鼓励和引导医院开展自我日常内部系统评价（包括应用追踪方法学评价），在评价期则实行外部多维评价（本院、本省、外省、海外专家评价四结合；传统评价方式、现代评价方式、无预警评价方式三项协同），在评价后期再依据评价结果进行“内-外”联动、交流、沟通、辅导与改进，实现以评促改并形成管理长效机制。其次，要跟踪、组织和指导未达标的医院群大力开展负向BMK活动及签订双向整改责任书，保证未达标医院通过复评而达标。

1.1.7评价工具维度：围评价期医院评价理论践行“多重品管工具应用论”。该理论认为，医院管理水平的提高和医疗质量的持续改进必须应用多元质量管理工具[13-14]，主要包括追踪方法学(Tracer methodology)、根本原因分析（RCA）、质管圈（QCC）、失效模式分析（FMEA）、标杆管理（BMK）等。实现从规制管理、概念管理、经验与粗放管理向规范化、工具化、数据化、细节化管理的转变。同时在评价中实现评价过程的手册化管理（A-Process into manual）和电子化管理(A-electronization)，以规范与提升整体评价效率和便于评价主体与客体及受委托的第三方之间的协调一致。

1.2“围评价期”医院评价理论模型水平“三经度”

1.2.1评价前期、围评价期医院评价理论认为，评价前期是围评价期医院评价“三期”中最重要的基本环节，是将“要医院做”变成为“医院自觉做”；是从“为了应对评价做”变成为了“真正以病人为中心做”，而评价前期的结构性能力建设和规制的落实将直接影响评价的过程与结果。在评价前期，评价机构要以“加强医院内部管理和质量建设能力”为目标，主要推动以下几方面工作：一是指导医院制定医院质量管理计划、质量教育方案，并督促组织实施；二是鼓励和指导医院推行追踪方法学（MT）、根本原因分析（RCA）、质管圈（QCC）等极具关联性的多重质量管理工具；三是指导与规范医院开展自我系统评价，通过系统性自我评价以提前发现质量与安全问题，再辅之以上述管理工具扎实开展PDCA活动。四是开展不定期无预警评价（监管），应用评价标准的结构面和过程面指标对关键、高危、要害部门与科室、环节，进行优先聚焦，开展日常内外评价。

1.2.2评价期。围评价期医院评价理论认为评价期并非医院评价本周期的终点，它也是下一周期的起点。在评价期，评价机构将运用评价标准，评价专家和多元先进评价工具以过程面、结果面为主，同时应用传统方式和追踪方法学开展现场评价与访谈。在评价过程中，还采取外地专家参与评价、病人满意度测评等评价方式，注重提高评价的科学性和公平性。评价结束后，将全省医院评价结果以“排行榜”方式向社会公布，形成对医院的有效压力（Stress）机制。

1.2.3评价后期。围评价期医院评价理论认为评价后期是医院特别是最低标准达标医院或未达标医院的关键期与转折点。在评价后期，评价机构将重新进入PDCA大循环阶段，重点指导上述医院进行“内-外”联动的质量持续改进工作。评价机构与未达标医院签订质量改进与达标双向责任书，推行质量发展SWOT战略分析、失效模式分析（FMEA）、负向标杆管理（N-BMK）等活动，为医院提高管理和质量水平提供多种科学“压力”与“动力”机制，直至达到预定目标，真正构建医院管理长效机制。

2.“围评价期”医院评价的实践模式

2.1“围评价期”医院评价模式

依据上述“围评价期”医院评价理论，笔者提出了“围评价期”医院评价的应用模式，该模式的垂直流程与动线如图1所示。

2.2“围评价期”医院评价流程

基于“围评价期”医院评价理论和模式，医院评价过程被分为评价系统流程、评价现场流程，具体情况见图2。

3.“围评价期”医院评价理论应用效果评估

3.1“围评价期”医院评价模式应用概况

    海南省从2008年4月开始在医院评价中应用和推广“围评价期”医院评价模式，具体情况如下：

3.1.1评价前期：组织专家制定并发布《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则》，指导医院学习标准，改善管理、质量和服务。制定评价计划和《第三方医院围评价期动线导向册》。推行医院质量管理工具，将应用品管圈（QCC）作为硬性考核指标，在全省范围内全面推行。2009年6月大陆地区首届医院品管圈竞赛在海口召开，截止2010年8月该省医院已开展和应用品管圈1000多圈，数量和普及程度居全国各省市之首。应用追踪方法学开展无预警评价，进行日常监督，并督促医院按标准开展自评并上报。

3.1.2评价期。海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心作为体制内的独立第三方，按《海南省二、三级综合医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则》分别于2009年7月和8月委托江苏省的10位专家、台湾地区4位专家、本中心专家库21位专家，应用追踪方法学和常规评价方法完成了海南省所有三级医院、二级医院、海口市所有民营专科医院共46家医院的第一轮评价；2010年8月又完成了对上述各级各类医院的第二轮评价。

3.1.3评价后期。评鉴中心与评价未达成医院签订追踪与持续改进责任状，开展对医院的评价指导和培训及研究工作。

3.2围评价期理论模式应用前后医院管理与医疗质量效果比较

2003年12月，海南省卫生厅曾组织专家对海南全省25所二、三级医院医疗质量进行了督查，结果表明：只有28%的医院设立有质量管理机构，三级查房合格率为32%，合理用药管理率为12%，输血谈话签字率为52%，成分输血率为56%，诊疗技术规范率为36%，质量管理理论考试及格率56%，三基考试及格率为79%。

2005年全国医院管理年评价结果显示改进乏力。2007年全国医院管理年评价结果显示改进平平。

3.3两轮围评价期医院评价效果比较

    3.3.1两轮医院评价平均得分情况。2009年与2010评价各类医院及不同结构面评价项目平均得分情况见表2。

表2结果显示：（1）从两轮评价总体得分情况来看，参评46家医院2009年平均得分为203.06分，2010年为249.66分，增幅为22.9%；（2）从不同类别医院得分情况看，各级各类医院2010年得分均比2009年有明显提升，三级医院与民营专科医院增长尤其明显，增幅分别为21.4%和32.0%。（3）从不同结构面评价项目得分情况来看，2010年评价得分比2009年均有不同幅度的增长，说明围评价期医院评价理论的实践对医院各方面工作均有较大促进；增长幅度最大的前三类项目依次是管理与服务项目（23.7%）、护理项目（20.5%）、感染项目（19.7%），说明围评价期医院评价理论对管理与服务、医院感染控制方面工作的提升尤为明显。

为进一步考察46所医院两轮医院评价总体得分及各个结构面的得分是否有明显提高，采取统计学方法对两轮医院评价得分差异性进行显著性检验。考虑到参与两轮评价的医院属于非随机抽样配对样本，应用两配对样本秩和检验。结果见表3。

从表3和检验结果可以看出，除放射项目得分P值大于0.05外，评价总分及其他结构面项目得分P值均小于0.01，表明2010年与2009年两轮医院评价总分、管理与服务、临床质量、医技、护理、感控项目得分均具有极显著性差异，可以认为第二轮医院评价得分明显高于第一轮，并且各个结构面得分除放射项目外均有明显提高。

3.3.2两轮评价医院达标率情况。两轮评价医院达成率及达标优良率指标见表4。从医院评价达标情况来看，各级各类医院2009年达成率较低，优良率均为0；2010年医院达成率均为100%，除中医、妇幼医院外其他医院优良率明显上升。因此从两轮评价得分和达标情况直观来看，“围评价期”医院评价模式的应用效果十分明显，对医疗质量和医院管理水平有较大的促进和提升。

3.4两轮评价医院效率变化情况

两轮评价医院效率变化情况见表5。从表5可以看出，6所三级医院中有4所医院的平均住院日开始缩短，5所医院的床位使用率明显上升（综合因素），4所医院的床位周转次数加速。

3.5社会评价与影响

鉴于“围评价期”医院评价模式在海南医院评价和医疗质量监管方面取得明显效果，该模式得到卫生行政部门和专家的好评。WTO和卫生部《医疗质量监管模式国际比较研究》课题组将海南列为国内医疗质量监管的制度创新模式，于2009年5月进行现场调研并得出如下结论：“海南第三方医疗质量监督体系是医疗质量外部监管的有效模式之一，在我国建立和实施该模式不仅具有必要性和重要性，而且还具有可行性”，“其经验值得推广和借鉴，并具有良好的发展前景”[15]。2009年8月海南省政府印发《海南省深化医药卫生体制改革近期重点工作实施方案》要求以海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心作为医疗管理体制内独立的第三方，对全省医疗机构统一实施评价、评价与医疗质量监管，规范公立医院的医疗服务行为。2009年12月中国医院协会在海南医院评鉴中心调研时指出，省卫生厅率先在国内实行“政事分开”，成立独立第三方医院评价暨医疗质量监管机构，这是一种制度创新，具有推广价值。2010年卫生部医管司对海南上述模式进行了专题调研并给予充分肯定。第三方评价和围评价期医院评价模式及效果的文章在美国、台湾地区及大陆论坛、期刊发表均受到广泛关注。《北京市深化医药卫生体制改革十年规划前期研究报告》将构建围评价期医院评价理论和模式作为重要政策建议向北京市医药卫生体制改革领导小组提出，建议北京市建立基于围评价期理论的医院评价管理体制和机制[16]。浙江省提出类似于“围评价期”的“围评审期”医院评价概念[5]。

4政策建议

4.1加快推行第三方评价，改革医院评价体制

    建议有关部门委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，模式开展调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行考证，对确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广。

4.2推行“围评价期”评价模式，构建医院评价长效机制

    摒弃旧的结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式，借鉴“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程，通过认真实践，实现“全面质量管理”的软着陆并构建医院管理长效机制。另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具，以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素的横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。

4.3重视追踪方法学评价，提高评价客观公平性

    《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具,这是医院评价模式的重大创新。追踪方法学是一种全新的评价手段，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

4.4推广应用多重品管工具，培育医院内部质量建设能力

    虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，保证医疗质量持引续改进常态化。

4.5加强医院评价研究工作，提高我国医院评价水平

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，具体可以从三个方面着手：一是成立或委托专门研究机构或部门从事医院评审研究工作。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究。

广泛开展国际及与台湾地区医管界的交流与合作，不断引进医院评价的先进理念、模式、方法并结合国情转变为本地化的评价工具，以全面开创我国医院评价工作的新局面。

参考文献：

[1]刘庭芳.基于“围评价期”理论的医院评价模式探讨[J].中华医院管理杂志,2010,26(4):250-254.

[2]刘庭芳.以“围评价期”理论创新医院评价模式[J].中国卫生,2010(4):5860.

[3]刘庭芳.“围评价期”理论革新医院评价[J].中国医院院长,2010(11):7477.

[4]刘庭芳.新一轮医院评审须注重六大创新[N].健康报,2011-02-14,第5版.

[5]李水根.浙江：医院评审核心看“内涵”[N].健康报,2011-2-21,第5版.

[6]董军,刘亚平,周亚春,等.医院质量管理与持续改进理念的实践[J].中国医院,2011,15(1): 7-9.

[7]朱子彬,黄淑雅.医疗品质管理实务[M].台北:台北医学大学市立万芳医院，合记图书出版公司, 2008.

[8]刘庭芳.政府职能转变通行海外[J].中国医院院长, 2006(16):30-31.

[9]刘庭芳.公立医院管理滞后之成因与多维根本变革战略之构想[J].中国医院, 2006, 10(1): 27-31.

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[11]DONABEDIAN A. The evaluation of medical care programs [J]. Bull N Y Acad Med, 1968, 44(2): 117-124.

[12]张鹭鹭,刘庭芳,杨祖兴.基于能力建设的医院现代化评价设计[J].中华医院管理杂志, 2005, 21(2): 78-80.

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[14]刘庭芳.普及医院“品管圈” [J]. 中国医院院长, 2007(21):50-51.

[15]卫生部医院管理研究所. 《医疗质量监管体系国际比较研究》研究报告[R]. 2010.

[16] 清华大学公共管理学院卫生发展研究中心课题组.“健康北京2020”北京市深化医药卫生体制改革十年规划前期研究报告 [R]. 2011.