来源：《中国卫生经济》2011年第30卷第1期
作者：黄四平 安艳芳 刘庭芳
【摘要】首先针对我国综合医院床位规模扩张较为明显的现状，通过验证罗默法则证实我国医疗服务市场存在较为严重的诱导需求现象；其次构建了我国公立医院规模扩张的理论解释模型；最后提出了消除医疗服务诱导需求、遏制医院规模扩张的政策建议。
【关键词】公立医院；床位规模；诱导需求；罗默法则
基于前述对县级综合医院规模经济效率以及规模的影响因素的实证研究[1.2]，主要有两方面的发现：一方面，虽然公立医院床位发展存在规模经济效率现象，但在实践工作中，医院仍然存在不断扩大规模的趋势；另一方面，医院规模的影响除了传统的人口经济和市场竞争因素外，医院人均业务收入水平、医院领导决策类型等内部因素对其有重要影响。如何解释医院规模扩张的动机以及医院内部推动机制，便需要进一步的理论解释。文章在对国外相关研究进行简要回顾的基础上，拟对这些问题进行深入分析，初步提出我国公立医院规模扩张的理论模型，并进一步提出关于医院规模建设的政策建议。
1.医院床位供给的罗默法则
1.1 罗默法则(Romer’ Law)的提出
1961年罗默等人在研究医院费用与床位供给关系时发现，每千人床位数和每千人住院天数之间呈正相关关系[3.4]，这似乎意味着床位供给的增加导致床位使用的增加。如果按照供给学派的表述方式，就是“床位供给创造床位需求”[5]，罗默法则由此产生。随后罗默法则进一步被广义化，出现了“医生供给创造医生需求”、“医疗设备供给创造医疗设备需求”等观点[6.7]。卫生经济学家提出了医疗服务诱导需求的概念：医疗机构或医务人员为谋求自身利益，拥有并且利用专业知识影响居民需求，例如夸大病情、过度治疗等。
罗默法则比较符合一般判断直觉和常识，因此容易被人们认识和接受，然而符合直觉不一定就是真理。该法则自提出以来便成为卫生经济研究的重点和热点问题，其研究结论对医疗领域的政策干预选择具有直接影响[7]。一方面，如果医疗领域确实存在严重的供方诱导需求现象，那么患者的需求曲线不再由患者决定，而是由医生诱导决定，患者的需求曲线将由外生变量转换为内生变量，传统经济学理论在卫生领域将受到严重挑战。另一方面，如果医疗供给诱导需求现象不存在或不明显，则表明医疗市场自我运行良好，市场可以演化出克服自身缺陷的运转机制，因此政府不必加强对医疗服务的干预，只需担当“守夜人”的角色。
1.2 关于罗默法则的理论解释
基于传统经济学理论，少数学者否认医疗供方诱导需求的存在，认为在医疗服务领域并没有“市场失灵”，进而传统经济学继续有效。但是医疗服务具有显著的特殊性，它不仅区别于一般商品，而且区别于其他第三产业服务。市场机制在医疗领域的作用被大大弱化，同时难以调节全社会医疗服务供需总量，容易诱发过度医疗需求，造成医疗机构单纯追求经济收益[8]。市场失灵是医疗服务行业最常见的问题，仅靠市场机制不可能解决资源配置的公平和效率问题[9]。
基于供方诱导需求的定义，多数学者承认供方诱导需求，认为罗默法则所反映的现象是由医生诱导需求从而导致需求曲线右移造成的。不同研究者分别从信息不对称的角度[10]、完美代理人角度、医患双方利益冲突角度、委托一代理理论角度来解释供方诱导需求。委托一代理理论认为在医疗服务过程中医生具有双重身份，他既是医疗服务提供者，又是患者的代理人。由于医疗服务的特殊性，患者在接受医疗服务时，因缺乏医学专业知识而丧失了消费者主权，把是否应该诊疗或选择不同治疗方案的权力交给了医生，医患双方的委托代理关系随之产生。因此医患双方关系不仅是买卖关系，而且还是委托一代理关系。但是作为代理人的医生可能为了追求自身利益而不惜损害患者利益，即形成医生的道德风险(Moral hazard)，其具体表现为供方诱导需求，例如医生为增加收入而开过多检查单和大处方。
1.3 关于罗默法则的实证研究
关于是否存在供方诱导需求以及供方诱导需求的严重程度，西方卫生经济学家进行了大量的实证研究。早期的实证研究主要关注医疗服务的可及性[11]，即：医生数量的增加是否导致患者对医生服务需求的增加？实证研究发现，医生确实具有诱导患者需求的能力，在医生中存在诱导需求行为。早期研究中也有些结论不支持供方诱导需求假说。近期的实证研究大多不支持供方诱导需求假说。西方卫生经济学界正在形成一种共识：即便存在供方诱导需求，也远非最初想象的那么严重[7]。
2.本研究对罗默法则的验证
2.1 定量研究结果
基于对医院床位规模影响因素结构方程模型的定量研究，初步证实医院病床使用率、医院人均业务收入和医院每百门诊人次住院率(诱导需求的敏感观测指标) 具有明显的相关性，因此可以初步认为：在我国公立医院中，罗默法则是存在的。
2.2 定性研究结果
为验证在我国医疗服务领域是否存在罗默法则，本研究进一步对巧名医疗卫生领域专家开展定性间卷调查，调查内容包括我国公立医院是否存在诱导需求现象、诱导需求的程度(如果存在) ，问卷题项是：
Al.您认为目前我国政府办公立医院是否存在诱导需求行为(SID)：
(l)存在；(2)不存在[转至其他问题]；(3)不清楚[转至其他问题〕
A2.您认为目前医院诱导需求行为(SID)的严重程度是：
(l)十分严重；(2)比较严重；(3)轻微
调查结果见图1：
结果显示：在15名专家中，有93.3%的专家(14名)认为我国公立医院存在供方诱导需求现象，仅有1名专家认为不存在这种现象。14名认为存在诱导需求的专家对医院诱导需求的程度进行了进一步判断，结果见图2：
从上图可以看出，专家认为十分严重和比较严重的比例分别为28.6%和64.3%，二者累计比例达到92.9%，仅7.1%的专家认为诱导需求程度是轻微的。
综上所述，定性调查结果表明，现阶段我国公立医院的确存在供方诱导需求现象，而且其程度较为严重。这一研究结果与国内研究结果相似[12]，但与国外近期的研究差异较大，表明我国公立医院供给行为与其他国家存在较大差异，这也许正是我国深化公立医院改革的背景和原因。
3.对我国公立医院规模发展的理论解释
3.1 医院供给行为理论解释模型
医疗是高投入、高产出的生产部门，同时具备垄断性、不确定性、公益性、外部性、即时性、供方主导性、技术性等特点。由于医疗供给服务的特殊性和影响因素十分复杂，因此医院的供给行为也极为复杂。自20世纪70年代以来，卫生经济学家分别提出了医院供给行为的解释理论，主要包括[13.14]：
(1)社会效用最大化模型。医院决策者的行为是追求医疗服务效用最大化，即追求“医疗服务数量”与“医疗质量”二者乘积的最大化，而不是医院利润的最大化。
(2)医院利润最大化模型。公立医院的行为与营利性医院相同，即谋求利润最大化，同时还谋求经营成本最小化。
(3)医生收入最大化模型。该模型具有以下假设：①医院被医生所控制，医生是真正的决策者。②医院所作的决策反映医生的目标。③医生通过控制总体数量尽量使自己的收入最大化。
(4)两个群体模型。医生和管理者是医院组织的两个部分，各有自身的目标，医生的目标是净收益最大化，他们想控制投入；而管理者目标是效用最大化或利润最大化。因此两个群体存在目标冲突，可能导致供给能力过剩。
那么这些理论模型是否能解释我国公立医院的医疗供给行为呢？本研究对该问题进行了专家咨询，专家给出的答案结果统计，见图3。
从图3可以看出，对我国公立医院供给行为解释所占比例最大的两个模型是医院利润最大化模型(42.86%)和两个群体模型(28.57%)，而社会效用最大化模型仅为14.29%。在访谈中，一位专家简洁的回答在某种意义上直接反映了调查结果：
访谈记录：
问：作为卫生(医院)管理专家，您对我国公立医院建设方面有哪些意见和建议？
答：无语。从我身边的情况看，至少目前所谓的“公立医院” 很大程度上徒有虚名。
以上调查和访谈结果表明：(l)我国公立医院存在较大程度的逐利行为；(2)单一模型不足以解释我国公立医院的供给行为。
3.2 我国医院规模发展与供给行为的解释模型
基于前述医院规模经济效率、医院规模影响因素、医疗服务诱导需求和医疗服务供给行为定量和定性研究结果，本研究初步提出我国公立医院规模发展和供给行为的理论解释模型，见图4。
从图4可以看出，我国公立医院床位规模发展与供给行为的变化主要包括以下阶段和模块：(l)改革开放以前，我国医院处于政府财政大力支持阶段，医院的发展目标基本以“社会效用最大化”为目标。(2)改革开放以后，政府为解决医疗服务供给不足和减轻财政负担，在对医院减少投入的时候放松了经济管制，并逐步将经济剩余分配权赋予医院。(3)医院自主经营，逐步实现自我发展，床位规模扩大，规模效率处于递增阶段。(4)20世纪90年代，医院整体床位规模适度，处于规模经济效率不变阶段，医院初步实现收支平衡和剩余，并开始通过扩大规模获取收益最大化。(5)2000年以来，床位进一步扩大，规模经济效率递减，并导致病床使用率暂时下降。(6)病床使用率的下降导致经济收入下降，医院决策层通过引导或强制手段鼓励医务人员诱导医疗需求，通过提高每百名门诊人次住院比率增加住院人次。此过程中医务人员群体和医院领导决策可能存在冲突。(7)随着医疗保障制度的逐步建立，合理需求增长与诱导需求的共同作用导致病床使用率上升甚至超过前期，这种现象导致医院领导出现非理性决策，不惜通过各种融资手段进行规模扩张，由此返回到第“(5)”阶段，进入下一个循环通过对我国公立医院规模发展及供给行为解释模型的分析，笔者可以预见：如果政府不采取有效控制打破公立医院床位规模非理性扩张的恶性循环，新一轮扩张将更为严重。
4.对我国医院规模发展的政策建议
基于对我国综合性公立医院规模经济效率、规模影响因素、医疗供给行为的研究，本研究初步认为罗默法则反映了我国医疗服务市场的特点，说明我国医疗服务领域存在比较严重的供方诱导需求现象，即在医疗服务市场存在严重的市场失灵，因此必须加强政府干预。在今后一段时期，政府应以新一轮医疗卫生改革为契机，深入开展公立医院管理体制和运行机制变革，严格控制各地公立医院床位数量，遏制医疗费用的攀升。政府需要从宏观布局、中观调控和微观行为来监管医疗服务市场[15]，纠正公立医院规模扩张和诱导需求行为。具体而言，可以采取以下一些政策措施：
4.1 建立合理的财政补偿机制，消除医院逐利动机
基本医疗服务是准公共产品，公立医院是具有一定福利性质的社会公益机构，这就要求政府承担起主要的财政投入职责[l6]。统计数据表明，近年来我国卫生行政部门对政府办公立医院的财政投入仅占其总收入的10%以下，而2005年美国、英国、意大利和日本政府投入占其非营利医疗机构的收入比例分别30%、40%、43%、38%。改革开放以来，在政府财政补偿不足的情况下，医院为了维护正常运行和发展，不得不自行进行各种形式的创收。随着市场经济体制的推进和经济利益的诱导，医院的被动创收慢慢演变为主动创收，开始过度追求经济利益，进而引发床位规模扩张和诱导需求。不消除医院逐利动机，就难以遏制医院盲目扩张。为实现这种转变，其主要措施至少应该包括两个方面：一方面要建立医院的合理补偿机制，使医务人员有一定的生活保障。另一方面应建立“医院一政府一居民”多方相容的激励约束机制，在调动医院和医务人员的积极性的同时，消除医院经济利益最大化的组织目标。
4.2 约束公立医院经营剩余分配权利
公益性是公立医院的基本属性，是医院在提供医疗服务过程中应该坚持的主要原则，即便是在市场经济条件下也应该以社会效用最大化为运营目标，努力提高医疗服务数量和质量。公立医院作为一种非营利性组织，其最根本的特点是不能拥有组织的剩余索取权，但现阶段公立医院几乎完全享有剩余索取权。因此目前公立医院并非严格意义上的非营利组织，基本不符合非营利组织的特征。这种特征使公立医院失去了保持公益性的根本制度保障。在卫生行政部门的干预和制度约束不到位的情况下，公立医院顺理成章地出现和强化逐利动机，并通过不断扩大床位规模和诱导需求来实现利润最大化。因此政府应制定和调整目前公立医院相关的卫生经济政策，通过行政干预或法律制度约束公立医院经营剩余分配权利，促进医院供给行为由“利润最大化”向“社会效用最大化”转变。
4.3 严格执行医疗机构设置规划，形成规模建设制度性约束
我国公立医院规模盲目扩张的根源不在医院，而在政府，主要原因有二：一是区域卫生规划和医疗机构设置标准是政府制定的，其合理性应由政府负责；二是政府在制定规划和标准后，没有严格落实对医院规模建设的监管职责，没有实现对区域内医疗资源的有效调控。有鉴于此，应从以下3方面来加强医院规模控制的制度建设：首先中央卫生行政部门应加强宏观调控，做好具有前瞻性的区域
性卫生规划和医疗机构设置规划，对目前我国公立医院建设规模(床位数)应实现总量控制，结构调整。其次各省市卫生行政部门应根据国家医疗机构设置规划制定本行政区域的相应规划，并根据区域人口及经济、社会发展状况适时调整规划。最后，各级卫生行政部门要严格执行医疗机构设置规划，建立相应的医院床位规模管理制度，对医院实际开放床位情况实时监控，并对违规行为严格处罚，最终形成对医院规模扩张的制度性“硬”约束。
4.4 改进医院领导决策机制，提高医院内部管理水平
现阶段我国还没有建立起公立医院院长职业化管理体制和选聘机制，医院管理者以临床医务人员转型居多，医院领导医疗业务和管理工作“双肩挑”的局面相当普遍。与此同时，政府对医院管理者的现代管理知识和管理专业化培训还做得不够，致使公立医院采取规模扩张的粗放经营方式，忽视内涵建设与发展，管理效益相对较低，运行成本居高不下。例如很多医院没有开展“日间手术”来提高病床周转效率，导致我国病床周转率普遍高于发达国家。因此建议在严格控制医院规模发展的情况下，改进医院领导决策机制，提高医院内部管理水平，通过降低平均住院日、提高床位周转次数等措施来满足不断增长的医疗服务需求。
4.5 建立医疗信息披露制度，增加医院诱导需求的成本
由于医疗服务供给的特殊性，为了减少诱导需求行为的发生，必须降低医疗服务过程中的信息不对称。对医院进行有效监督的前提是医院经营活动应具有一定的公开度和较强的透明度。在目前的医疗管理体制下，患者收集信息需要付出昂贵成本，而且医院又没有信息公开的内在激励。解决外部监督问题的根本措施在于推行强制性的信息披露机制，提高医院经营的透明度，要求医院及时准确地披露有关信息。医疗信息公开的内容应当包括患者缺乏但又关注的信息，如医疗服务的收费标准、医生用药和治疗处置情况、医院治疗诊断质量统计数据等[5]。建立医疗信息披露制度一方面可以增加医生诱导需求的成本，最大限度地减少供给诱导需求行为；另一方面具有信息传递作用，将那些经营状况良好、治疗质量较高的医院同其他医院分离开来。信息披露制度是遏制诱导需求的必然选择，是调节医疗服务市场不可或缺的制度安排。
4.6 改革医疗服务提供方式，促进公立医院经营方式转变
目前我国医疗服务体系所有制结构比较单一，政府办公立医院处于相对垄断地位，其他社会资本进入医疗服务提供领域存在较大障碍。垄断的必然结果是效率低下，而充分而公平的外部市场竞争体系有利于克服医疗服务供给投入的低效率。因此政府应充分鼓励竞争，从制度层面上建立促进医疗市场竞争的相应措施，鼓励和培育社会资本进入医疗服务领域，通过市场购买服务的方式提供基本医疗服务、具体而言，应鼓励多种所有制、不同经营方式的医疗机构存在，培育充分数量的医疗服务提供主体，促进医疗市场从卖方市场向买方市场转变。通过这些措施促进公立医院与营利性医院共同竞争发展，激发公立医院在市场竞争环境中的微观效率，进而提高医疗服务效率，最终避免公立医院规模盲目扩张，减少和消除其诱导需求行为。
5.结语
最后以卫生部陈竺部长的两个观点作为本系列研究的结语：(1)2010年7月陈部长在调研北京医改时指出：公立医院不应追逐市场利益[17]。(2)11月12日陈部长在卫生部加快公立医院改革工作座谈会上明确指出：医院盲目扩张会造成运营成本大幅增加，加剧看病难、看病贵，给医疗质量和安全带来隐患；在新一轮改革中，公立医院尤其是大型公立医院不能采取单纯规模扩张的简单外延式发展模式[18]。
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