继教研究

我国医疗机构评审的制度变迁与路径选择

发布时间:2012-12-06【打 印】 【点击次数:2915】

来源:《中国卫生质量管理杂志》第18卷第5期(20119月)

作者:刘庭芳

 

    摘要运用新制度经济学理论,分析我国医疗机构评审的制度变迁过程,并结合国外评审经验提出了我国新一轮医疗评审的政策建议:实现医疗机构评审制度创新,引入医疗机构评审国际模式,引进追踪方法学等评审工具

    关键词医疗机构评审;制度变迁;路径选择

 

2011112日,卫生部发布医疗机构评审办法( 修订稿) 征求意见稿,公开向社会征求意见可以预见,新一轮医院评审工作即将启动新制度经济学的制度变迁理论认为,一项制度的形成建立和变革有其深刻的历史背景和社会根源,制度的变迁也存在一定的路径依赖笔者拟从我国医疗机构评审制度演变的历史中,挖掘合理成分,总结经验教训,并突出强调医疗机构评审评价的国际视野和经验对我国新一轮医院评审评价的借鉴意义及其重要性

1我国医疗机构评审的制度变迁

医院评审( Hospital Accreditation)通常指由医院之外的组织对医院进行评估,以判定医院满足质量与管理体系标准的符合程度我国医院评审工作已经走过了22年的历史,从制度变迁的角度来看,主要经历了以下几个阶段:

 

11 第一周期医疗机构评审概况及其效果

111  概况 

198911月,卫生部发布关于实施医院分级管理的通知(卫医字(89)25),我国医院分级管理与评审工作正式启动医院分级管理的目的是改善和加强医疗卫生工作的宏观管理,建立健全三级医疗预防保健体系,充分合理地利用卫生资源,提高医院的科学管理水平和医疗卫生服务质量,更好地保障人民健康我国医院分级管理标准主要包括3方面:医院基本条件( 或最低标准) 医院分级标准和医院分等标准

19942月,国务院以第149号令发布了医疗机构管理条例,同年91日正式实施该条例第4l条明确规定国家实行医疗机构评审制度,从此医疗机构评审作为国家对医院管理的一项制度纳入了法制轨道为了全面落实医疗机构评审制度,1995 年,卫生部发布医疗机构评审办法( 卫医发[1995]第30 ) ,同时废止1989 年发布的医院分级管理办法( 试行草案) 》。1996 年,卫生部又发出[1996]第42 号文件,要求进一步做好医院分级管理和评审工作

1998 8 月,卫生部发出关于医院评审工作的通知,决定暂停第二周期医院评审,以便实事求是地认真总结经验,肯定成绩,确实纠正错误”。1998 年底,全国大规模的医院评审工作暂时停止

112 效果

1999 3 月,卫生部批准中华医院管理学会成立医院评审课题研究组,开展我国医院评审工作评估课题研究,对我国第一周期医院评审工作进行客观评估评估结果表明,第一周期共评审医院17 708 所,其中三级医院558 二级医院3 100 一级医院14 050 所,占1998 年底我国医院总数的264%,成为世界上评审医院数目最多的国家[1该研究报告认为,中国医院评审第一周期工作取得了显著成绩,对加强我国医院的建设和管理有巨大的促进作用,主要体现在:( 1 ) 提高了当地政府和有关部门对医院建设的重视程度,从精神和物质上给予了有效支持;( 2 ) 引起了社会对医院建设管理的普遍关心,加强了对医院的监督;( 3 ) 呈现出标准化管理和规范化管理的态势,推动医院管理向科学化现代化迈进了一大步;( 4 ) 促进了医院的基础建设,尤其突出医技人员的基本功训练,使医疗质量和医疗水平有了相当大的提高;( 5 ) 使院容院貌有了明显改进,行风建设得到加强;( 6 ) 增强了医院的凝聚力,各院为迎接医院评审所做工作之多人员调动之广准备时间之长自查自纠自管强度之大是以往任何评比检查所未有的评审工作实际上是医院一次认真细致系统全面的强化整顿过程但是,此阶段的医院评审工作也出现了一些问题,主要表现在:医院方面弄虚作假形式主义,盲目扩大规模争购设备;评审标准和方法缺乏规范化和科学性;政府主导评审缺乏公平性和公正性;难以形成医院长效监管机制等

 

12 第二周期评审与替代方案实施概况

121 部分省市坚持开展第二周期评审工作

卫生部1998 年发文暂停全国范围的医疗机构评审工作后,卫生部医政司及其委托的中国医院协会一直在探索第二轮医疗机构评审的思路标准体系与可行性,同时部分省市开展了第二轮医疗机构评审试点工作2003 1 月,北京市卫生局委托中国医院协会,对北京地区的北京协和医院北京大学第一医院北京友谊医院北京铁路总医院4 家医院进行了评审试点[3

由于国家实行医疗机构评审制度已被写入1994 年国务院149 号令医疗机构管理条例,上升到国家行政法规层面[2],且医疗机构管理条例在此期间内未作修改,第二轮医疗机构评审工作就可以依照法规继续进行19982007年,大部门省自治区的医院评审工作暂停,少数省份继续开展评审工作,但妇幼保健院防疫机构中医医院的第二周期评审工作陆续开展

122 医院管理评价工作

1998年卫生部暂停全国医院等级评审后,政府主管部门没有再对医院评审提出导向性和系统性的政策要求受市场经济的冲击,我国医院发展运营受到了很大影响医院发展主要体现在硬件方面,即规模建筑床位的增加及现代大型医疗设备的购进,但在管理和服务方面与国外差距却越来越大而卫生主管部门对医院监管缺少强有力的手段,迫切需要制定一套法制化规范化科学化标准化的评价指南,以引导医院管理者树立正确的政绩观,加强内部管理在这一背景下,卫生部开始着手研究如何更好地对医疗机构进行整体评价,制订合乎实际的评价方案为加强医院管理,科学客观准确地评价医院,自2002 年起,卫生部广泛征求意见,汲取医院等级评价的经验教训,跟踪国际医院评价的新理念,经过几年的讨论和修改后,于2005 4 月推出了医院管理评价指南(

) 》。该指南出台后,各省市依据指南对已有的医院评价体系进行调整,对医疗机构进行科学的指导评价检查和监督,全面启动了我国医院的第二轮评价这是我国卫生行政部门首次制定出台全面系统的医疗机构评价指南。《指南从对医院规模设备技术项目的评价,转向社会效益运行效率经济运行状态等多个维度的综合评价

123 医院管理年活动

20054 月,卫生部和国家中医药管理局决定,在全国开展以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题的医院管理年( 以下简称医院管理年)活动,以推进医院管理的科学化规范化和标准化建设,加强医院管理,改善服务态度,规范医疗行为,提高医疗质量,确保医疗安全,着力解决人民群众反映强烈的热点和难点问题在实施医院管理评价和管理年活动3 年后,卫生部结合全国各地评价结果,进一步修订完善评价标准,在总结经验的基础上,对评价指南( 试行) 进行了修订,于20085 月发布了医院管理评价的正式标准———《医院管理评价指南( 2008年版) 》。指南将医院评价划分为医院管理医疗质量管理与持续改进医院安全医院服务医院绩效等5 个维度这不但有利于巩固深化提高全国医院管理年活动,而且有利于进一步推动我国医院管理的法制化规范化科学化,对完善医院管理评价工作推动医院管理长效机

制建设具有重要意义

124 大型医院巡查活动

200911 月,卫生部发布大型医院巡查工作方案( 2009 年版) ,提出开展大型医院巡查工作是适应政府职能转变需要强化卫生部门医疗服务监管职能完善医疗服务监管制度的积极探索,是加强对公立医院监督制约维护公立医院公益性促进医院健康发展保障人民群众健康权益的重大举措

 

13 对第二周期评审与替代方案的制度经济学分析

新制度经济学认为,在制度变迁过程中存在一种重要现象———路径依赖,它是描述过去对现在和将来产生重大影响的一个专业术语路径依赖类似于物理学中的惯性,表明一旦进入某一路径( 无论是好还是坏) ,就可能对这种路径存在依赖[4正如诺思指出:人们过去做出的选择决定了他们现在可能的选择

根据对制度变迁路径依赖的定义发现,我国各省市开展的第二周期评审与卫生部主导的评审替代方案,对第一周期的评审方法存在严重的路径依赖,即第二周期的评审仍然没有摆脱第一周期的理念方式方法,至多是评审标准上有了一些变化遗憾的是,第一周期的路径已经被证明是不合适的制度变迁理论表明:制度的变迁可能沿着既定的正确路径,进入良好循环的轨道,迅速优化;也可能顺着原来的错误路径下滑,直至被锁定在某种无效率的状态之下,一旦进入锁定状态,要脱身就十分困难这也许正是我国医疗机构评审工作多年来徘徊不前的内在原因

回顾我国医疗机构评价工作开展的曲折历程,对我国医疗机构评审制度的变迁分析表明,医院评价是一项复杂的系统工程,是一个渐进的不断完善与深化的过程;需要与我国国情各省省情结合起来;需要与社会经济发展水平社会进步及相关政策结合起来;需要不断总结评价活动效果,不断完善各项指标体系;需要把政府评价医院自评和第三方评价等方式结合起来;需要大胆借鉴国内外医院评价工作理论与实践经验最为重要的是,医疗机构评审要实现跨越式发展,必须实现医疗机构评审的制度创新

2制度借鉴:医疗机构评审的海外经验借鉴

医院评审制度是国际医学界及社会公认的医疗机构监管制度在评价医疗实践活动领域,世界范围内许多国家和地区均选择开展医院评价与质量认证在发达国家,如美国日本英国澳大利亚等,都有各自的医院评价体系[5

21 美国

1917年,美国率先开展医院评价工作,成立了独立的质量鉴定机构1951年,美国外科学会联合内科学会医学会医院学会以及加拿大医学会成立美国医院联合评审委员会,发布医院评审手册》。1988年,其更名为美国医疗机构联合评审委员会,将评审对象由医院扩大到各类医疗服务组织,从财务指标运作指标和临床指标等方面进行综合评价1992年起,美国医疗信息协会每年对美国3 000多家医院(分为小型医院中型医院大型社区医院一般教学医院和主要教学医院5)进行评价,评出前100家最佳医院其所使用的7 项评价指标包括财务指标(人均出院费用流动资金利润率总资产与产出比)运作指标(平均住院天数门诊收入占医院总收入比例)临床指标(死亡率并发症率)

22 日本

上世纪80 年代中期,日本的医师会和厚生省成立医院质量评审研究会,开始讨论医疗质量评审问题,并出台医院自我评审体系19957 月,正式成立日本医疗机构质量评审组织,1997 年启动评价工作评价以书面审查和访问审查相结合的方式进行书面审查包括医院现状调查和自我评价即先使用5 种调查表对医院现况进行评价,包括医院调查表各部门( 科室) 调查表诊治能力调查表财务经营调查表和出院患者调查表,用于反映所评价医院的基本功能然后,在充分尊重医院自主权和肯定医院自我发展能力的基础上,由医院提出本院目前存在的问题及对策其目的是了解该院对自身存在问题的认知程度最后的评价是评审调查者到被评审医院,根据评审标准( 评分标准) ,分析原始数据和自评结果,客观地进行评价

23 英国

近年来,英国国家卫生部开展了星级医院评审,制定了21 项指标,其中有9 项关键指标根据指标,按照达到未达到和显著未达到,对医疗机构进行打分9 项指标全部达标,视为三星级医院;有1项或2 项未达标,视为二星级医院;再有1 项显著未达标,视为一星级医院或最差医院星级医院评审不考虑医院规模大小与技术高低,主要看服务水平,对改进医院服务质量有明显的促进作用

24 其他国家( 地区)

澳大利亚医院评审联合委员会为通过评审的医院颁发评审合格证书该证书不仅是社会地位的荣誉证明,而且是卫生行政部门审批新旧医院的依据新加坡医院采用平衡记分卡(Balanced Score CardBSC)考核医院的绩效,从客户财务内部经营和学习与成长4 个维度进行评价;新加坡卫生部还明文规定所有公立医院必须通过JCI 的评价与认证我国台湾地区早在1999 年即由卫生主管部门委托台湾医院评鉴与医疗质量策进会以独立第三方,对全台近600 家医疗院所进行评价与监管,取得了明显效果

3制度诱因:新制评审办法的现实背景

31 政策诱因:新医改提出要强化对医疗机构的监管力度

中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见指出,要实行政事分开管办分开,加强监督管理,并建立严格有效的医药卫生监管体制,强化医疗卫生服务行为和质量监管,完善医疗卫生服务标准和质量评价体系,规范管理制度和工作流程,健全医疗卫生服务质量监测网络;还提出要建立信息公开社会多方参与的监管制度,鼓励行业协会等社会组织和个人对政府部门医药机构和相关体系的运行绩效进行独立评价和监督。《医药卫生体制改革近期重点实施方案(20092011) 进一步明确提出,要鼓励各地积极探索政事分开管办分开的有效形式,探索建立由卫生行政部门医疗保险机构社会评估机构群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度

32 内部动因:医院科学发展的客观要求

近年来,我国一些医院不同程度的存在着以下不良倾向和问题:重规模,轻内涵;重硬件,轻软件;重临床,轻管理;重经济,轻质量;重投入,轻成本;重结果,轻过程;重使用,轻培训;重短期,轻战略;重事务,轻文化;重概念,轻工具;重传统,轻创新;重垂直,轻水平等,医疗安全隐患严重,直接影响了医院的健康与可持续发展加上政府补偿机制严重不足等,造成民众与社会对医院和医疗服务质量的不满与抱怨,医患关系日趋紧张因此,医院必须不断强化内部管理,持续改善服务和提升品质,并真正以科学现代精细化的管理模式与手段替代传统经验粗放式的管理而建立一整套医院外部评价体系标准与实施细则并全面推行,已是当务之急实际上,开展医院外部评价也是对医院进行监管并促进医院内部构建管理长效机制的重要形式与牵引力

33 外部压力:传统评审管理方式标准方法己不能适应形势变化

从理论上看,卫生服务领域市场机制失灵,要求政府通过干预来促进市场机制发挥充分作用,但是政府的调节机制也存在缺陷,即政府失灵”。卫生行政部门既当运动员,又当裁判员既划桨,又掌舵,与医疗机构之间形成共同利益并共谋,最终导致卫生行政职能越位错位缺位,造成医疗质量安全隐患多等突出问题传统的评审管理办法越来越暴露出诸多问题,主要表现有三[6] :一是由于行政资源缺乏,人员少,精力不足,传统的行政化评审管理方式只能进行运动式监管,不能进行持续和长期监管,没有形成长效监管机制;二是专业知识有限,自行制定科学的医院管理和质量评价标准存在一定困难,评审标准和方法缺乏规范化和科学性;三是传统医院评审的一个突出问题是评价方法的缺陷,由于在评价过程中主要采取听汇报资料审核和现场查看等方法,评价者不能在评价期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性,给了被评医院弄虚作假的机会,最终导致评价结果不准确不公平

34 国际竞争:国际医院评价与认证渗入国内市场

面对中国大陆地区广泛的医疗机构评价需求,以美国JACHO JCI 认证为代表的国际医院评价大举渗入国内市场近年来,大陆一些医疗机构在JCI 认证方面开始积极探索首先是由香港祈福集团投资的民营医院———广州中医药大学附属祈福医院,于2003 12 20日正式通过国际JCIA;浙江邵逸夫医院作为公立医院率先于2006 12 22 日正式通过国际专家的检查;和睦家医院集团旗下的北京和上海2 家分院分别于2008 6 月和7 月接受并通过了认证检查;2009 6 19 日,公立民营医院———天津泰达国际心血管病医院通过JCI 认证;随后上海华山医院也正式成为JCIA 大家庭的一员此外,南京华世佳宝妇产医院等医疗机构纷纷宣布已经引入JCIA,或正在以JCI 的各项标准为管理规范,全面开展医院内部管理评估近悉,军队系统的一些大型医院己经将通过JCIA 列入议事日程,并启动对通过JCIA 医院的咨询与考察专项活动[7

4结语

不断强化医院的外部评审评价,是保证医院可持续发展的重要条件笔者以为,新评审管理办法的三大创新四个突破三个强化等新规的出台,标志着我国新一轮医院评审评价的决策高层已坚定走出路径依赖的第一步[8办法也基本符合新医改意见的指导思想基本原则战略目标与工作任务;适应医疗机构改革管理服务与发展形势的需要;具有科学性重要性必要性及时性适用性;有利于保障医疗安全,保证质量持续改进;通过对标准的总体与适度调控,可逐渐缩小地区之间的差距,提升全国医疗机构的平均水准;有助于改变观念,不断创新并主动积极地引进国际医疗机构评审模式与评审工具[9

 

 

 

【参考文献】

1] 中国医院协会医院评审课题研究组我国医院评审工作评估研究报告[J中国医院,20004( 3) : 149 151

2] 王羽,王华制订第二评审周期综合医院评审标准的实践与思考[J中华医院管理杂志,199717( 11) : 19 23

3] 刘亚民,何有琴,刘岩,等我国医院等级评审的历史问题及对策思考[J卫生软科学,200822( 3) : 215 217

4] 方鹏骞,董四平,肖婧婧中国政府卫生投入的制度变迁与路径选择[J武汉大学学报( 哲学社会科学版) 200962( 2) : 201 212

5] 刘庭芳医院第三方评鉴与监管模式[J中国卫生,2009( 9) : 48 49

6] 刘庭芳基于围评价期理论的医院评价模式探讨[J中华医院管理杂志,201026( 4) : 250 254

7] 朱子彬,黄淑雅医疗品质管理实务[M台北: 台北医学大学市立万芳医院,合记图书出版公司,2008

8] 刘庭芳新一轮医院评审须注重六大创新[N健康报,2011 02 14( 5)

9] 刘庭芳围评价期医院评价理论与实证研究[J中国医院,201115( 5) :20 24

 

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