来源：《中国医院》2011年11月第15卷第11期
作者：索继江 刘运喜 鲜于舒铭 刘庭芳 朱士俊
【摘 要】将近年在国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的追踪评价方法，引入对医院感染管理的评价，介绍了追踪方法学的基本原理与特点，医院感染的病例追踪内容，医院感染的标准操作规程(SOP)追踪评价和建立追踪评价的医院感染管理评价标准体系，以及应用追踪方法学进行医院感染管理质量评价意义进行了论述和介绍。
【关键词】医院感染 标准操作规程 追踪方法学 效果评价
追踪方法学（Tracer methodology)是近年来国际医院评价中出现的一种体现以病人为中心的评价方法，2006年由美国联合评审委员会（JCAHO）将追踪方法学应用于JCI评价，JCI第四版(2011年)标准中追踪方法学应用的比例从第三版规定的30%提升到70%，成为医院JCI评价中最主要的评价方法[ 1 , 2 ]。与以往的评鉴方法不同，评价专家以病人和评审者的双重角度去发现主要医疗质量和医疗安全问题，以保证医院评价的客观、公平和公正，真实地反映医院的管理和服务水平，以及医疗质量的持续改进。本文引入追踪方法学理论，尝试对医院感染
防控制效果进行评价。
1.追踪方法学的基本原理与特点
1.1 追踪方法学的基本原理
追踪方法学是一种过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法。在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据（包括优先焦点流程，PFP）来聚焦于医院的重要区域的医疗护理的质量和安全，以医疗部门的重点部门或环节为主要研究对象，对护理、治疗以及医疗服务等方面进行循证学调查。同时追踪方法学检查可以让调查者从患者角度“看”医疗服务，并进行分析，提出医疗过程存在问题及改进方法。
追踪方法学包括个案追踪和系统追踪，评审专家在个案追踪过程中，一旦在某环节发现了问题，就会转入系统追踪，从中找出问题是某个人的问题还是系统和组织的问题,系统追踪着重系统的风险管理。研究表明：大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的疏忽或缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误[3]。
1.2 追踪方法学的特点
与以往的评价方法相比，传统结构式评审以评审者、管理者的视角来看医院，难以发现系统与流程中的疏失及风险；追踪方法的核心是“以患者为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进，要求评审委员从病人的视角去考查各个环节及全体人员的遵从性、一致性等，用以评价医院的质量与安全。追踪方法意味着评价者用少量的时间来检阅医疗文件，利用超过50%-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况。灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。同时，追踪方法使受评鉴单位不知道评鉴专家会选择哪个病人或哪条路径，而无从准备，只有培养和训练医院内部的评审员，把自我检查当作例行的工作，全面地提升医院的质量与安全，不断地持续改进[1,3]。
2.追踪方法学在医院感染管理评价中的应用
目前医院感染管理的检查评价体系， 如：医院评审中的医院感染管理部分和各地的医院感染评价细则等，对评价我国各级医院的感染预防与控制效果发挥了巨大作用，促进了我国医院感染事业的完善和发展。但检查评价中，难以避免受检单位弄虚作假，应付检查的弊端。引入追踪方法学进行医院感染管理评价，将较真实的发现医院感染过程中的问题，受评鉴单位事前不可能知道选择的病人或路径，而无从准备，从而避免应付检查的问题，促进医院感染管理的持续改进。
2.1 医院感染的病例追踪
2.1.1 评鉴专家首先以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展重点部门、重点部位和重点环节的医院感染预防与控制，如何进行系统性的感染风险管。
2.1.2 评鉴专家以医院感染的典型病例为起点，随机从当天医院感染重点部门住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的感染病人，审查病历记录，并一路跟随病人就医的整个过程，进行个案追踪。实地访查第一线工作人员以及医院各部门医院感染预防和控制措施的执行状况，了解各个感染防控计划的落实程度；如：从急诊（门诊）→检查室做各项检查→办理住院→从病房到手术室→恢复室→回到病房，沿着病人所走过的路径，到与病人有过接触的各个部门进行访查，对病人的就医环境、设施及受到的照护进行全面的评估，以确认病人受到感染的风险等。
2.1.3 在访查过程中，评鉴专家及评鉴委员会讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分，对存在问题提出改进建议，促进感染预防与控制的环境改善和措施的落实，再进入PDCA循环。
2.1.4 个案追踪检查的主要内容:①与负责某病人的相关人员一起审查病人的记录，可能涉及到其他人员；②直接观察对病人的治疗过程和治疗计划的制订过程；③观察用药过程；④观察感染预防和控制；⑤讨论各单元的数据利用－质量改进活动；⑥观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用；⑦观察医疗设备的维护，并审核相关人员的资质；⑧与病人或家属交谈，核实相关问题；⑨观察急诊管理和病人流程问题，其他辅助科室的流程问题；⑩可能抽查2－3份现病史和既往病史，进行检查，以核实已发现的问题。根据情况可能选择类似
或相同的诊断或化验；以及住院天数、与员工面谈和必要时审核会议纪要和程序。发现的问题可能会在系统追踪时进一步探索，为其他追踪检查提供了重点方向。
2.2 进行医院感染的标准操作规程(SOP)追踪评价
2.2.1 SOP的制定。利用循证医学的原理和方法，针对医院感染重点科室、重点部位和重点环节，制定医院感染预防与控制的标准操作规程（SOP），其内容涵盖每个感染预防与控制措施的实施细节，能够促进医院感染防控标准化、规范化、科学化，提高可操作性和质量控制能力。
2.2.2 利用医院感染实时监控系统(RT-NISS)和交互平台[4]，实现SOP的实时干预。 依托RT-NISS和医院感染专职人员与临床医生交互平台，在推送预警病例的同时，推送具有针对各专科、亚专科和重点部门，或某重点环节、重点部位、某病原菌或多重耐药菌的医院感染预防与控制的标准操作规程，进行及时的临床干预，实现感染病例的及时提示，感染疑似病例整合资料的查询，医院感染知识库查询，而且，监督实施过程和追踪SOP落实情况。
2.2.3 引入追踪方法学对SOP实施进程和效果全过程监督和评估。以一个SOP为起点，以病人和感染控制专职人员的双重角度，以医院感染防控过程为路径，对每一个医院感染S O P 实施的全过程追踪， 发现并评估医院感染预防与控制系统内的主要感染防控的问题和安全风险，针对问题进行改进，利用交互平台进行跟进记录，综合评价各诊疗环节和过程医院感染防控的措施的合理性、效果等，提高感染防控SOP的执行情况，提高追踪评估效率和准确性。
2.3 建立追踪评价的医院感染管理评价标准体系
2.3.1 在实现对SOP实施进程和效果全过程监督和评估的基础上，将追踪方法应用到医院感染防控过程评价中，结合JCI第四版中“感染预防与控制（PCI）”和设施管理与安全（FMS）标准[2]和我国的医院感染防控实际，制订适合我国医院评审体系中的医院感染管理评价标准体系，对医院进行感染预防与控制执行情况的过程评估，以发现需要进一步探讨的感染预防与控制问题，并确定解决所发现的风险和改进患者安全而必须采取的措施，实现医院感染管理质量持续改进的长效机制，确保医疗质量和医疗安全。
2.3.2 应优先关注重点部门、重点部位和重点环节的感染预防与控制：如与插管、机械通气支持及气管切开等相关的操作与设备；与留置导尿管、尿液引流系统及其护理等相关的有创操作和设备；中心静脉导管、外周静脉管路等的穿刺和护理；手术部位护理、敷料类型和无菌操作；有流行病学意义的疾病、致病微生物、多重耐药菌和高致命性感染等。
2.3.3 评价专家将从其追踪活动的经历、医院感染预防与控制监督数据和其他感染预防与控制相关数据中提取信息，确定将与医院讨论的情况和提问有关参与者的内容：①医院是如何确定感染患者的；②在感染预防与控制项目中，是如何对感染患者进行考虑的；③目前和以往所开展的监督活动；④对感染预防与控制数据所进行的分析类型和比较；⑤感染预防与控制数据的报告，报告频率和对象；⑥处理大量感染患者的程序；⑦预防与控制活动：人员培训，患者、住院医师、陪护人员等的教育；⑧已完成的或进行中的对感染预防与控制有影响的设施变化；⑨因监督而采取的措施及其评价结果；⑩以及手部卫生指南实施的效果。
2.3.4 医院应将医院感染预防与控制作为全院质量改进和患者安全的有机组成部分，充分利用现代监测手段，实时主动地监测、追踪和分析医疗相关感染风险和感染趋势，及时发现有重要流行病学意义的感染、感染部位、相关器械和操作等感染问题。根据感染风险、感染率和感染趋势信息，应用风险管理的方法来确定本单位的感染预防和控制项目，制订预防和降低医疗相关感染风险和感染率的工作重点，改进流程，并定期向医院领导和全体人员通报感染监控结果，鼓励全体员工参与医院感染的预防与控制中来，使医疗相关感染风险降到最低水平。
3.应用追踪方法学进行医院感染管理质量评价意义
采用追踪方法学进行医院感染管理质量的评价，体现以病人为中心的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院及医院感染管理的整体服务品质；通过追踪个别病人与医院医疗护理系统中的经历与感受，发现医院感染预防与控制过程中存在的问题。对患者来说可以改进患者诊疗的安全和质量，降低感染风险和改进服务流程；对医院员工而言可以鼓励其团队建设精神，产生系统管理的思想，较好地理解工作岗位和自身角色，自觉投入到感染防控的工作中来；对医院整体管理而言可使患者减少感染危险，增加患者的安全，促进医疗质量的提高[5]。国际经验和国内少数省市的实践证明，在我国医院评价工作中开展追踪方法学评价是适宜的、可行的。在新一轮的医院评审评价工作中引入追踪方法学等创新性的评价工具，有利于保证医院评价的客观、公平和公正，更加真实地反映医院的管理和服务水平。
【参考文献】
[1] 美国医疗机构评审国际联合委员会编著,医院评审标准[M].陈同鉴,王羽,周简等译,3版.北京:中国协和医科大学出版社,2008.
[2] JCI, Joint Commission International Accreditation Hospitals, Survey process Guide[M]. Department of Publication Joint Commission Resouces,Inc. Oakbrook Terrace, 4th edition Illinois, USA.,2011.
[3] Tracer methodology: how it can help you improve quality [J] .Healthcare Benchmarks Qual Improv,2004.11(6):61-63.
[4] 张幸国,刘庭芳,杨泉森,等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的作用[J].中华医院管理杂志,2011,27(9):691-694.
[5] 索继江, 杜明梅, 邢玉斌, 等. 基于医院感染实时监控系统的交互平台设计与实现[J].中华医院感染学杂志,2011,21(20):4293-4295.
[6] 刘庭芳.“围评价期”医院评价理论与实证研究[ J ] .《中国医院》.2011;15(5):20-24.
